在发表在《麻醉学》杂志上的一项研究中,研究人员在 2013 年至 2014 年期间检查了马萨诸塞州总医院的外科手术,发现其中近一半的手术涉及药物剂量事故。其中超过三分之一造成了专利伤害,包括三个危及生命的错误,尽管实际上没有造成死亡。
手术室特别容易出现剂量错误,因为药剂师和护士验证药物的时间非常有限,这一问题由于许多注射器输送的药物没有标记并且是视觉上没有区别的透明液体而变得更加复杂。
在手术过程中,通常会使用大约 10 种药物。研究发现,每种药物中约有 1 种或约 50% 的手术出现某种错误。
虽然这项研究至少可以说令人震惊,但此类数据以前从未正式收集过,因此唯一的比较基础是与医疗保健专业人员承认的轶事报道一直被低估。然而,由于这项研究是在被认为是美国最好的医院之一的马萨诸塞州总医院进行的,因此令人倍感震惊。
期望手术室药物在床边给药时被贴上标签和扫描是不合理的吗?对于这种基本、简单的保障措施,手术室环境是否太快了?可能在某些情况下;可能并非在所有情况下。马萨诸塞州通用有一个带条形码的注射器标签系统,但在大多数检测到的错误发生时并未使用。
好消息是,像这样的研究现在正在更广泛地进行,因此第一次经常收集数据。虽然数据一开始会令人震惊,但数据的可用性将使变化发生,包括研究以确定可以在哪里实施更好的保护措施。
国家患者安全基金会总裁兼首席执行官 Tajal Gandhu 说:“男孩,我们还有很多工作要做,(但是)如果它发生在 Mass General,它可能发生在任何地方。”